发生急性主动脉夹层的患者大多是60-80岁的男性,体循环高血压是急性主动脉夹层最重要的易感因素[2, 3]。72%的患者有高血压病史,31%的患者有动脉粥样硬化病史。
一、分型
现在有两个不同的解剖系统可用于主动脉夹层的分型,分别是DeBakey分型系统和Daily(Stanford)分型系统[4, 5]。Stanford分型系统应用更为广泛。在这种分型系统中,涉及升主动脉的夹层,无论在什么部位发生初始的内膜撕裂,均为A型,所有其他夹层均归为B型。相比之下,DeBakey系统分型是基于夹层的起点,1型源于升主动脉并至少扩展至主动脉弓,2型源于升主动脉且局限于升主动脉;3型源于降主动脉并向近端或远端扩展。
二、紧急内科处置
主动脉夹层的紧急内科处置包括镇痛,以及给予降低血压并降低左室收缩速度的心率控制治疗,以减少主动脉剪应力并尽量减少夹层延伸趋势。
1.心室率和血压的控制
心率控制治疗旨在降低左心室收缩速度,从而降低剪应力并最大程度地减缓病变进展[6]。常用方法为静脉输注β受体阻滞剂。收缩压应降低至患者可耐受的最低水平,并且不影响精神状态和尿量,一般是降低到100-120mmHg。
初始治疗通常包括静脉输注β受体阻滞剂,使心率降至60次/分钟以下。艾司洛尔可在急性情况下使用,因为其半衰期短并且能够调整剂量至起效250-500μg/kg负荷剂量,经1分钟给药,然后以25-50μg/(kg·min)的速度输注;最大剂量300μg/(kg·min)]。不能耐受β受体阻滞剂的患者可以使用地尔硫卓或维拉帕米[2]。
如果β受体阻滞剂未能充分降低收缩压,可予联用静脉尼卡地平、ACEI、维拉帕米或地尔硫卓等[6]。不应使用其他直接血管扩张剂(如肼屈嗪),因为它们会增加主动脉壁的剪应力且更难精确和可逆地控制血压。
2.镇痛
通常可予静脉注射阿片类进行镇痛治疗,常用剂型为芬太尼静脉持续泵注或间断给药。若最佳内科治疗不能为主动脉夹层患者控制疼痛,则结局可能更差[7]。但疼痛复发不一定与内科治疗失败有关。
三、夹层的类型和病因
急性A型主动脉夹层是外科急症,急性B型主动脉夹层通常不需要紧急手术,除非患者出现并发症,例如终末器官灌注不良、顽固性疼痛、假腔迅速扩展以及即将破裂或明显破裂。
1.升主动脉夹层(A型)
急性A型主动脉夹层是外科急症,因为患者很可能会发生危及生命的并发症,例如主动脉瓣关闭不全、心包填塞、脑卒中、明显破裂和心肌梗死。若症状发作后未行手术干预,则早期死亡率高达每小时1%-2%[8]。 确诊A型夹层后,只有预期寿命<1年的患者才可以不实施手术,出血性脑卒中是紧急手术的相对禁忌证。
2.降主动脉夹层(B型)
B型夹层的初始治疗一般采用内科方法,手术仅用于出现夹层并发症的患者,例如夹层扩展及灌注不良[9, 10]。但越来越多的医生都开始考虑在灌注不良之前抢先对B型主动脉夹层采取腔内治疗,此举有可能会降低远期主动脉扩张的发生率[11]。
一些医生提出,对于无灌注不良或其他并发症的急性B型夹层患者,腔内干预有可能会改善长期结局,因为其可改善真腔与假腔的关系,并消除可能会在不治疗时促发远期并发症和死亡的解剖结构。但这些研究的总体结果表明最佳疗法是B型夹层并发症的针对性方法。
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References:
[1]. Nienaber, C.A. and K.A. Eagle, Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: Part I: from etiology to diagnostic strategies. Circulation, 2003. 108(5): p. 628-35.
[2]. Spittell, P.C., et al., Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection: experience with 236 cases (1980 through 1990). Mayo Clin Proc, 1993. 68(7): p. 642-51.
[3]. Larson, E.W. and W.D. Edwards, Risk factors for aortic dissection: a necropsy study of 161 cases. Am J Cardiol, 1984. 53(6): p. 849-55.
[4]. Tsai, T.T., C.A. Nienaber and K.A. Eagle, Acute aortic syndromes. Circulation, 2005. 112(24): p. 3802-13.
[5]. DEBAKEY, M.E., et al., SURGICAL MANAGEMENT OF DISSECTING ANEURYSMS OF THE AORTA. J Thorac Cardiovasc Surg, 1965. 49: p. 130-49.
[6]. Di Eusanio, M., et al., Clinical presentation, management, and short-term outcome of patients with type A acute dissection complicated by mesenteric malperfusion: observations from the International Registry of Acute Aortic Dissection. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013. 145(2): p. 385-390.e1.
[7].. Trimarchi, S., et al., Importance of refractory pain and hypertension in acute type B aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation, 2010. 122(13): p. 1283-9.
[8]. Nienaber, C.A. and K.A. Eagle, Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: Part I: from etiology to diagnostic strategies. Circulation, 2003. 108(5): p. 628-35.
[9]. Erbel, R., et al., Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J, 2001. 22(18): p. 1642-81.
[10]. Doroghazi, R.M., et al., Long-term survival of patients with treated aortic dissection. J Am Coll Cardiol, 1984. 3(4): p. 1026-34.
[11]. Nienaber, C.A., et al., Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection: the INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation, 2009. 120(25): p. 2519-28.
(李前军 摄影)
1968年,有个大学生坐“摆渡”过黄河,踩着没了鞋的尘土,穿过庄稼地,来到只有七八个人的化工厂报到,成了一名技术员。
今天,曾经的小化工厂已成为总资产上百亿、位列中国企业500强的上市企业。曾经的小青年已是滨州的功勋企业家,在全市企业家大会上获得“金狮奖”。
这个厂子就是今天的滨化集团,这个大学生就是滨化集团党委书记、董事长张忠正。改革开放以来,滨化集团(1978年-2017年)累计实现利税477.30亿元,上交税金342.80亿元,为滨州地方经济和社会发展及中国化工事业作出了重要贡献。寒来暑往,半个世纪滨州情,实业报国中国梦,张忠正的滨化故事,山高水长。
50年前,北镇各工厂一下子来了40多个大学生,加上大批青岛、济南、淄博知青,北镇风气空前开放
1968年,迎接张忠正的,是“无风三尺土,张口一嘴泥”。在北镇化工厂,大家施工、做饭、洗衣,用水就靠屋后的一眼井。报到后,张忠正临时住在“一所”,他说,“木板接起来,就是大通铺。雨下得大点,倒灌,屋里的鞋就飘起来了。”
当时北镇是“小圈子”,到处都是熟人,“谁买了一辆自行车,全北镇都知道!”物资紧缺,买点日用品都得去923厂的小卖铺。其时,工业更是泛善可陈。活塞厂、柴油机厂、曲轴厂、印染厂,在建的造纸厂、化工厂,再加上个汽车运输公司,就是北镇的工业家底。再加上每个县三千吨的氨水厂和酒厂,就是整个惠民地区的工业简图。
但难能可贵的,是当年北镇各工厂一气来了近200多个大学生,其中北镇化工厂就来了三十七八个!另外,在附近大型农场、农村的大批知识青年相继被招工,尤以青岛、济南、淄博为最多。
这些“青春力量”是城市史上罕见的“人才大礼包”,他们给夯基时的滨州工业种下“五湖四海”的性格!
“人家常说,滨州、北镇人的穿戴,一点儿也不亚于大城市。为啥?因为济南知青模仿济南的时尚,青岛人带来青岛风。大学生更是来自于全国各地的,带来了很多省外的新鲜信息。”张忠正说。的确,人是最鲜活的文化载体。在文化大革命后期,被称为“臭老九”的大学生,当时大城市不愿意接收的各地大学生、各地知青带给滨州的冲击极大,改变着北镇的人群面貌、结构、生活习惯,打破了封闭、偏远的历史格局。
人才有了。剧变即将来临。
30年前,张忠正提出了“提高人均创收能力”的论断,滨化成为当时滨州地区首家利税突破2000万元和5000万元的企业
没有假期、没有娱乐、没有奖金,不计回报,那一代人拼命硬干。没有图纸就自己画,没有操作规程就自己写,没有销路就自己跑。
张忠正说,当时想搞新产品,换新设备,领导总是很支持:“好啊,你搞就行!”可领导都是老革命,对化工概念很模糊。怎么搞,买啥设备,到哪里买,怎么学着用,全得靠自己做调查研究,回母校求助,去上海学习,一点点琢磨出门路来。
“但是,这代领导,放手让这些大学生去干,而且,都干成了!”难掩激动,手指头敲着桌子,张忠正一字一顿地感慨。
1978年改革开放,当年滨化扭亏为盈,实现利润55.7万元,上交税金63.80万元,实现了历史性突破。1979年开始,张忠正担任副厂长,1984年任厂长,当年企业创出了6个历史最好水平:工业总产值1220万元;烧碱产量4141吨,破乳剂产量888吨;烧碱产品合格率100%;流动资金周转天数56.9天;利税300.2万元;全员劳动生产率14710元/人。
这些突破,是当时整个惠民地区各机关各行业的剧变缩影——那时,一批懂技术、会管理、专业知识强的青年知识分子走上了领导岗位,成为县级、副县级干部,而且多是跳级、破格!县长提为地区专员,办事员提为局长!
“一大批出身不好,但学历高的青年出头了。”张忠正说。
这些人都是在基层摔打、磨炼多年的骨干,在实践中逐渐摸索出自己的管理智慧。
1985年至1995年,在张忠正的带领下,滨化加大了技术改造和科技创新力度,实施了多项改造提升,筹建了石化新区,企业管理水平显著提高。此间,张忠正提出了“提高人均创收能力”的论断,提出必须要打造一流的员工队伍,企业采取了内退制度,把文化水平低的老员工由企业养起来,空出岗位大量吸收大专生和本科生。由此滨化逐渐形成了一支敢打硬仗、能打硬仗的干部员工队伍。
当时,滨化成为滨州地区首家利税突破2000万元和5000万元的企业!
管理到位了,企业就将腾飞。
20多年来,高度重视科研创新,让“国际先进”“率先采用”“首先引进”“世界首套”成为滨化发展历程的关键词
科技是第一生产力,更是企业的生命线。滨化之所以能跳出“小炼油”行列、“小化工”范畴、淘汰“小热电”,都离不开张忠正对科技研发的一贯重视。
20多年来,滨化积极引进了国际先进的离子膜烧碱装置,率先采用了戈尔膜盐水精制过滤技术,首先引进建设了离子膜片碱装置,建成了世界上首套工业化氧阴极电解槽装置和国内首套钯催化剂流化床双氧水装置,使滨化在行业内始终保持了比较优势,保证了企业持续不断地稳健发展,为推动行业技术进步作出了积极贡献。
在这些设备优势支撑下,“十一五”期间,张忠正带领滨化集团坚持“主业做优做强,产品向差异化发展,工艺向循环经济发展”的战略选择,提出了“向资本市场迈进,提升企业品质和实力”的战略目标。2010年2月23日,虎年春节后的第二个交易日,当时已经白发满头的张忠正,亲手敲响上市钟声的画面,定格为那个冬天最亮丽的一道风景。滨化成为那3年中山东省内惟一一家叩开A股大门的企业,融资20.9亿元,投资15亿元建设了东瑞公司。“十二五”期间投资30多亿元实施了企业整体搬迁和配套改造。
2017年,滨化集团与北京清华工业开发研究院合作,自此,滨化集团转型升级装上了“清华引擎”。
为什么要升级?
张忠正认为,多年来,面对短缺经济的现实,大多数中国企业是跟进型、扩张型发展,引进、模仿是常态。而今,引领行业发展,必须革新、创新。
缺少高层次人才,怎么办?
张忠正说:“时代在发展,尤其是高铁马上就到家门口了。吃住在北京,工作在滨州会是正常现象。只要人才为滨州企业服务,为滨州创造财富,不就可以了!?不用管他究竟住在哪,不用计较他是否扎根、落户。”
由此谈及正在建设中的渤海先进技术研究院,张忠正很感慨,他说:“这是为滨州科研未来打基础啊!这是滨州企业多年来的强烈需求,原来都是企业各自为战或者跑到大城市买成果、建平台。高层次科研人才为什么不愿意来滨州?一个是城市配套功能不够完善,再一个,他们需要集群、碰撞,需要不断有新知识的输入。在渤海先进技术研究院,企业能够共享高科技实验设备、成果,极大地降低研发成本,这是给滨州经济未来打基础啊,这对滨州企业是有百利无一害。”
为科研搭台,为未来夯基。